事業者向け各種申請書ダウンロード

介護保険に関する事業者向け各種申請書は、こちらからダウンロードできますのでご利用ください。
※介護保険認定情報提供依頼書により認定情報の提供を希望する場合は、依頼書と一緒に返信用封筒もお送りください（封筒に郵便番号、住所、宛名を記載し、返信用の切手を貼ってください）。

介護保険認定情報提供依頼書 [PDFファイル／72KB]
介護保険居宅サービス計画作成依頼兼自己作成届出書 [PDFファイル／104KB]
介護予防サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼届出書 [PDFファイル／117KB]
介護給付費等過誤申立書 [PDFファイル／91KB]
介護サービス苦情・相談処理状況報告書（様式10） [PDFファイル／101KB]
介護保険申請取下申出書 [PDFファイル／67KB]
介護保険主治医意見書 [PDFファイル／282KB]
介護保険主治医意見書請求書様式 [Wordファイル／47KB]
介護保険主治医意見書請求内訳書様式 [Wordファイル／56KB]
介護保険要介護認定調査委託料請求書 [Wordファイル／65KB]

オンライン申請（ぴったりサービス）

居宅サービス計画作成依頼の届出＜外部リンク＞

居宅サービス事業所等指定申請書等

居宅サービス事業所・居宅介護支援事業所

（様式第1号）指定居宅サービス事業者指定等申請書 [Wordファイル／64KB]
（様式第3号）指定を不要とする旨の申出書 [Wordファイル／33KB]
（様式第4号）変更届出書 [Wordファイル／45KB]　付表2 [PDFファイル／99KB]
（様式第5号）廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／34KB]
（様式第6号）指定居宅サービス事業者等指定更新申請書 [Wordファイル／61KB]

地域密着型サービス事業所・介護予防支援事業所

（様式第1号）指定地域密着型サービス事業者等指定申請書 [Wordファイル／25KB]
（様式第3号）変更届出書 [Wordファイル／44KB]　付表2（地密・包括） [PDFファイル／588KB]
（様式第4号）廃止・休止・再開届出書 [Wordファイル／34KB]
（様式第6号）指定地域密着型サービス事業者等更新指定申請書 [Wordファイル／69KB]

介護給付費算定に係る体制等届出書

地域密着型サービス事業所

体制等届出書 [Excelファイル／23KB] 
体制等状況一覧表及び別紙（令和6年6月から） [Excelファイル／458KB]
体制等状況一覧表及び別紙（令和7年4月から） [Excelファイル／371KB]

介護予防支援事業所

体制等届出書 [Excelファイル／23KB]
体制等状況一覧表及び別紙（令和6年6月から） [Excelファイル／31KB]
体制等状況一覧表及び別紙（令和7年4月から） [Excelファイル／31KB]

居宅介護支援事業所

体制等届出書 [Excelファイル／23KB]
体制等状況一覧表及び別紙（令和6年6月から） [Excelファイル／127KB]
体制等状況一覧表及び別紙（令和7年4月から） [Excelファイル／110KB]

居宅サービス事業所

居宅サービス事業所の体制等届出書は新潟県ホームページからダウンロードしてください。
※体制等届出書の提出先は福祉事務所介護保険係です。
　新潟県ホームページはこちらから＜外部リンク＞