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国民健康保険で医療費が高くなったとき
高額療養費
国民健康保険では、医療機関窓口での支払額が大きくなりすぎないように自己負担限度額(1か月単位)が、設けられています。病院や調剤薬局などで支払った自己負担額の合計が下表の額を超えたときは、申請して認められると、超えた分が高額療養費としてあとから支給されます。
申請方法は下記の詳細をご覧ください。※令和6年1月から支給申請の簡素化を実施しています。
限度額の適用については、マイナ保険証を利用すると限度額認定証の事前申請が不要となり、医療機関窓口での支払いが限度額までとなりますので、マイナ保険証の利用をおすすめします。
マイナンバーカードを保険証として利用できない医療機関等を受診する場合や、91日以上の長期入院該当の方は、「限度額適用認定証」または「限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付申請が必要です。
保険料（税）を滞納していると交付されない場合があります。
なお、マイナ保険証が利用できない場合の限度額適用（減額）認定証については、ページ下部の詳細をご覧ください。
自己負担限度額(月額)
1．70歳未満の方
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区分 |
所得要件 |
自己負担限度額 |
|
|---|---|---|---|
|
3回目まで |
4回目以降 |
||
|
ア |
所得が901万円超 |
252,600円 |
140,100円 |
|
イ |
所得が600万円を超え901万円以下 |
167,400円 |
93,000円 |
|
ウ |
所得が210万円を超え600万円以下 |
80,100円 |
44,400円 |
|
エ |
所得が210万円以下 |
57,600円 |
44,400円 |
|
オ |
住民税非課税世帯 (※2) |
35,400円 |
24,600円 |
(※1)所得とは、国民健康保険税の算定の基礎となる、「基礎控除後の総所得総所得金額等」
(※2)住民税非課税世帯とは、世帯主と国保被保険者全員が住民税非課税の世帯
(※3)過去12か月以内に、同じ世帯で4回以上の高額療養費の支給を受けた場合、4回目からは「4回目以降」の自己負担限度額を超えた分が支給されます。
自己負担額の計算の条件
- 暦月ごとの計算(月の1日から末日まで)
- 同じ医療機関でも医科と歯科は別計算
- 同じ医療機関でも入院と外来は別計算
- 2つ以上の医療機関の場合は別計算
- 個室料、食事代など、保険適用でない費用は対象外
- 同じ月に自己負担額が21,000円以上のものが合算可
- 医療機関から交付された処方せんにより調剤薬局で調剤を受けた場合、薬局で支払った自己負担額を処方せんを交付した医療機関の自己負担額に含めて計算
2．70歳から74歳の方
|
所得区分 |
外来（個人単位）の自己負担限度額 |
入院および外来の |
4回目以降 |
限度額 |
|---|---|---|---|---|
|
現役並み所得者3 |
252,600円＋(医療費総額-842,000円)×1％ |
140,100円 |
- |
|
|
現役並み所得者2 |
167,400円＋(医療費総額-558,000円)×1％ |
93,000円 |
○ |
|
|
現役並み所得者1 |
80,100円＋(医療費総額-267,000円)×1％ |
44,400円 |
○ |
|
|
住民税 |
18,000円 |
57,600円 |
44,000円 |
- |
|
住民税 |
8,000円 |
24,600円 |
- |
○ |
|
住民税 |
8,000円 |
15,000円 |
- |
○ |
(※1) 住民税非課税世帯（低2）とは、世帯主と国保被保険者全員が住民税非課税の世帯
(※2) 住民税非課税世帯（低1）とは、世帯主と国保被保険者全員が住民税非課税の世帯で、その世帯の各所得が必要経費・控除（年金の所得は控除額を80万円として計算）を差し引いたときに0円になる世帯
(※3) 過去12か月以内に、同じ世帯で4回以上の高額療養費の支給を受けた場合の4回目以降の限度額
(※4) 年間上限額は、8月から翌年7月までの累計額に対して適用されます。
自己負担額の計算の条件
- 暦月ごとの計算(月の1日から末日まで)
- 外来は個人単位でまとめ、入院を含む自己負担限度額は世帯単位で合算
- 病院・診療所、歯科の区別なく合算
- 個室料、食事代など、保険適用でない費用は対象外
高額療養費の申請手続き
- 申請の案内
自己負担限度額を超えて支払いのあった月の2か月ほど後に、市役所から申請のご案内をお送りします。 - 申請に必要なもの
世帯主名義の通帳、高額療養費の対象となった分の領収書、マイナンバー - 申請窓口
市役所健康増進課、能生・青海事務所住民係
※令和6年1月から月間および年間の高額療養費支給申請の簡素化を実施しています。
詳しくは下記リンクからご覧ください。
→高額療養費支給申請の簡素化のページ
限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証
入院されるときや、外来で高額な治療を受けたり、高額なお薬を処方されるとき、あらかじめ限度額適用認定証(住民税非課税世帯の方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」)の交付を受け、医療機関窓口に提示することで、医療機関窓口での支払いは自己負担限度額までになります。
認定証の発行対象となる方や、申請・受診の際の手続き方法は次のとおりです。
|
入院診療・高額な外来診療を受ける方 |
事前の手続き |
病院・薬局などで |
|
|---|---|---|---|
| 1 | 70歳未満の方 | 「認定証」の交付を申請してください | 「保険証」と「認定証」を窓口で提示してください |
| 2 | 70歳から74歳で、 住民税非課税世帯の方(低1・低2)と現役並み所得者1・2の方 |
「認定証」の交付を申請してください | 「保険証」と「認定証」を窓口で提示してください |
|
3 |
70歳から74歳で、 上記2に該当しない方 |
必要ありません | 「保険証」を窓口で提示してください |
ご注意ください!
- 認定証は、申請した月の初日から適用になりますので、交付後すみやかに病院窓口へ提示してください。
- 医療機関窓口で認定証を提示しなかった場合は、次の金額でお支払いいただきます。
- 70歳未満の方 医療費の3割
- 70歳以上で住民税非課税の世帯の方 住民税課税世帯の自己負担限度額
※なおこの場合、住民税非課税世帯の方の食事代も、住民税課税世帯の額でお支払いいただきます。
- 自己負担限度額を超えた支払いがあった場合は、後日申請により超えた分の金額を支給します。
- 認定証の有効期限は、毎年7月31日までです。必要な方は更新手続きをお願いします。
認定証の交付申請手続き
- 申請に必要なもの
保険証、印鑑、過去12か月間で入院していた分の領収書(住民税非課税世帯の方のみ)、マイナンバー - 申請窓口
市役所健康増進課、能生・青海事務所住民係
申請書ダウンロード
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