縁結びコーディネーター相談申込み

相談申込者 氏名
結婚を希望し主体的な結婚活動を行う意思のある独身の方(ご本人)とします。
※相談日当日は、ご本人を確認できる書類(運転免許証等)の提示をお願いします。
相談申込者 氏名カナ
年齢
性別
お住いの地区
市内21地区の中から1つ選んでください。
職業
次の中から1つ選んでください。
メールアドレス
個別に日程調整等を行うために必要です。
なお、以下のアドレスのメール受信をできるよう設定してください。
 kikaku@city.itoigawa.lg.jp
あたなのメールアドレスに誤りがないか確認してください。
電話番号
ご相談内容
結婚活動の進め方、それが思うように進まない場合のお悩み、各種支援制度などを具体的にご記入ください。
相談の希望時間帯
次の中から面談を希望する時間帯を選んでください。(複数選択可)
なお、相談時間は1時間以内とします。
相談の希望時間帯