道路占用権承継届

  　  年　　月　　日　

　糸魚川市長　　             　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　        　 
住所　    　　　　　　　　　　　　　
氏名　 　   　 　　　　　　　　　
担当者　      　　　　　　　　　　　
電話番号　　      　　　　　　　　　
　次のとおり道路の占用権を承継したので、糸魚川市道路占用規則第12条第2項の規定に準じて届けます。
占用の場所	路線名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	糸魚川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
占用の目的	　	
許可年月日
及び番号	　　　　　年　　月　　日	糸魚川市指令　　　　第　　　　　号	
許可期間	　   　　 年　　月　　日 から　   　　 年　　月　　日 まで	
占用物件
及び数量	　	
承継の理由	　	
前占用者の住所及び氏名	

添付書類	承継原因を証明する書類