様式第８号（第15条関係）

　　　　　　　　　　　　　承認工事者地位承継届

令和　　年　　月　　日　
　糸魚川市長　　　　　　　　　様
                                                     〒
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　 　　　　　　    
担当者　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
　次のとおり承認工事者の地位を継承したので、糸魚川市道路工事承認規則第15条第１項の規定により届けます。
工事の場所	路線名	市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	
	箇所	糸魚川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　番地先	
工事の目的	　	
承認年月日
及び番号	　令和　　年　　月　　日	糸魚川市指令　建　第　　　　　号	
承継の理由	　	
前承認工事者の住所及び氏名	住所	

	
	氏名	　

	
記載要領
（１）申請者が法人である場合には、「住所」の欄には主たる事務所の所在地、「氏名」の欄には名称及び代表者の氏名を記載するとともに、「担当者」の欄に所属・氏名を記載すること。