同　　　意　　　書
令和　　年　　月　　日　

	 住　所	
	
 　申　請　人			
			
	 氏　名		

 　申　請　地	 路線名	 市道　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　線	

 　工事の場所			
	 箇　所	 糸魚川市　　　　　　　　　　　　　　　　　　地先	

		

 　工事の目的		

		
		
 物件 及び 数量		

		
	 　上記申請人の申請にかかる道路工事については、利害関係人と	
	 して支障がないので同意します。	
 　利害関係を		
				
	 　　住　　　　　所	 　氏　名（名称）　	 　備　　考	
 　有する者の				

 　同　　　意				

				
		
	 　上記申請人の申請にかかる道路工事については、隣接地所有者と	
	 して支障がないので同意します。	
 　隣　接　地		
					
	 隣接地番	 地　目	 　　住　　　　　所	 　氏　　　名　	
 　所　有　者					

 　の　同　意