年　　月　　日　　
　糸魚川市長　　　　様
補助事業者等　住所
　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　印

実績報告書

　  　　年　　月　　日付け環第　　　　号で補助金等の交付決定のあった補助事業等が完了したので、糸魚川市補助金等交付規則の規定により、下記のとおり報告します。
記
1　補助事業等の名称　糸魚川市防犯カメラ設置補助金
2　補助金等の交付決定額　　　金　　            円
3　補助事業等の対象事業費　　金　　            円
4　消費税仕入控除税額の取扱い
　⑴　交付申請時に消費税仕入控除税額を減額して交付申請を行った。
　⑵　課税事業者となっていない、又は消費税仕入控除税額が確定していないため、実績額から当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑶　実績報告時に消費税仕入控除税額が確定したため、実績額から当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額した。
　　(積算)　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　当該補助金に係る消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　差引補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○を付け、⑶の場合には積算を記入し、積算資料を添付すること。
5　補助事業等の完了年月日　　　　　年　　月　　日
6　補助事業等の経過及び成果の概要　
　　防犯カメラの設置により、地域の安全・安心と防犯力の向上が図られた。

7　添付書類
　⑴　収支決算書
　⑵　補助事業等の対象事業費の証拠書類(契約書・受領書等の写し)