Author: 横澤 亮

様式第４号（第９条関係）

創業支援事業補助金実績報告書

　　　　年　　月　　日　

糸魚川市長　　　　　　　　様

申請者　住所
　　　　会社・事業所名
　　　　代表者氏名　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金等の交付決定のあった補助事業が完了したので、糸魚川市創業支援事業補助金交付要綱第９条第２号の規定により、下記のとおり報告します。
記
１　補助金等の交付決定額　　　　　　　　　　　　
対象経費 | 交付決定額（円） | 積算基礎
新築改築費 | |
広　報　費 | |
機械設備費 | |
合計 | |

２　消費税仕入控除税額の取扱い
⑴　交付申請時に消費税仕入控除税額を減額して交付申請を行った。
⑵　課税事業者となっていない、又は消費税仕入控除税額が確定していないため、実績額から当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
⑶　実績報告時に消費税仕入控除税額が確定したため、実績額から当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額した。
　　(積算)　補助金交付決定額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　当該補助金に係る消費税仕入控除税額　　　　　　　　　　　　　円
　　　　　　差引補助金額　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○印を付け、⑶の場合には積算を記入し、積算資料を添付すること。

３　請負・販売業者
⑴　新築改築費　
住　所　　
　　　業者名　　　
⑵　広報費
住　所　　　
　　　業者名
⑶　機械設備費
住　所　　
業者名

４　着手完了年月日等
⑴　新築改築費　　　　　　　　　　　　　　
　　　着　手　　　　　年　　月　　日　　　　　　
　　　完　了　　　　　年　　月　　日　　
⑵　広報費
　　　着　手　　　　　年　　月　　日
　　　完　了　　　　　年　　月　　日
⑶　機械設備費
　　　取　得　　　　　年　　月　　日

５　創業事業等開始年月日
　　　　　　　年　　月　　日

添付書類
・新築又は改築の着手又は完了を証明する書類（検査済書、引渡書等）
・取得したことを証明する書類（契約書、請求書、領収書、振込明細等）
・制作した広告等の成果品（ホームページのデザイン図、パンフレット等）
・完了写真（事業所又は機械設備等）
・創業したことの分かる資料の写し（個人事業主の場合は開業届、会社設立の場合は登記簿謄本及び定款）

（注）以下は、記入しないでください。
住所要件 | □　　　年　　月　　日現在、市内に住所あり　　住民記録確認済み