様式第５号（第９条関係）

年　　　月　　　日

　糸魚川市長　　　　　　　　　様

申請者　住所
氏名　　　　　　　　　　　　　印
電話番号（　　　　）　　　－　　　　

糸魚川市ＵＩターン促進住宅支援事業補助金実績報告書

　　　　　　年　　月　　日　第　　号で交付決定のあった糸魚川市ＵＩターン促進住宅支援事業補助金について、関係書類を添えて、次のとおり請求いたします。

　１　請求額　　　　　　　　　　　　　円
（算出根拠）家賃月額　　　　　　　円×　／　＝(ｱ)補助金　　　　　　　円/月
（補助対象経費）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※1,000円未満切捨て
　　　　(ｱ)　　　　　　　円×　　か月（　　月～　　月）＝(ｲ)　　　　　　　円/年　
　　　　(ｲ)　　　　　　　円/年 - 交付済額　　　　　　円＝請求額　　　　　　　　円
交付決定額 (A)	　　　　　　　　　　　　円  	
交付済額 (B)　※概算払額	　　　　　　　　　　　　円  	
今回請求額 (C)	　　　　　　　　　　　　円  	
予定確定額 (D)　(B)+(C)	円　	

　２　就労先の状況　（該当する□にチェックしてください。）
　　　　□　申請時と同じ
　　　　□　変更あり　　就労先事業所等名　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　就労先事業所所在地　　　　　　　　　　　　　　

（添付書類）
⑴ 家賃納入証明書（様式第４号）
⑵ 就労証明書（様式第２号）等
(申請時と変更が無い場合は省略することができます。)