様式第１号（その２）（第５条関係）
　　年　　月　　日
　糸魚川市長　　　　様
申請者　住　　所
氏　　名　　　　　　　　　　　　　
　※署名又は記名押印をしてください。
電話番号　（　　　）　　　－

糸魚川市空き家活用事業補助金交付申請書兼同意書

　糸魚川市空き家活用事業の補助申請をしたいので、糸魚川市空き家活用事業補助金交付要綱の内容を承知して、同要綱第５条の規定により申請します。
　また、下記同意事項について同意し、及び誓約事項に誤りがないことを誓います。

記

1	補助金の区分	空き家家財道具等処分事業補助金	
2	対象空き家	空き家登録番号		
		所在地	糸魚川市	
3	補助対象経費	金　　　　　　　　　　　円
処分及び搬出に係る費用総額　-　その他補助金の額	
4	交付申請額	金　　　　　　　　　　　円　※補助限度額10万円
補助対象経費×1/2（1,000円未満切捨て）	
5	補助対象経費に係る他の
補助金の利用	無　・　有（補助制度名　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
6	補助金の
交付先	金融機関名		支店名	本店・支店	
		口座番号	普通 ・ 当座		
		口座名義（カナ）	　　　　　　　　　　　　（　　　　  　　　　）	
7	本人同意事項
及び誓約事項
確認欄	□私は、この補助金の交付の審査に当たっては、必要に応じ個人及び世帯に関する住民記録及び税情報を調査されることに同意します。
□私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。	

添付書類
確認欄	⑴　事業計画書
⑵　収支予算書
⑶　家財道具等の搬出及び処分にかかる見積書の写し
⑷　処分を予定している家財道具の写真
⑸　納税証明書（市担当職員が確認できる場合は不要）