受付番号		

指定介護予防･日常生活支援総合事業　指定更新申請書

　　年　　月　　日
糸魚川市長　　　　　　　様
住　所
申請者　氏　名　　　　　　  　　　　　　　　　印
（法人にあっては、名称及び代表者の職・氏名）
介護保険法第115条の45の６第１項に規定する事業者に係る指定更新を受けたいので、関係書類を添えて申請します。
事業所所在市町村番号		
申　請　者	フリガナ		
	名　　　称		
	主たる事務所の
所　　在　　地	（郵便番号　　　－　　　　　　）	
		（ビルの名称等）	
	連   絡   先	電話番号		FAX番号		
	法人の種別		法人所轄庁		
	代表者の職名・氏名・生年月日	
職名
		フリガナ	生年月日	
				氏名		
	代表者の住所	（郵便番号　　　－　　　　　　）	

指定更新を受けようとする事業所の種類	フリガナ		
	事業所の名称		
	事業所等の所在地	（郵便番号　　　－　　　　　　）
	
		（ビルの名称等）	
	連絡先	電話番号		FAX番号		
		Ｅメールアドレス		
	同一所在地において行う事業の種類	申請する事業	現に受けている指定の
有効期間満了日	
	訪問介護			
	介護予防訪問介護			
	訪問型サービス（現行相当サービス）			
	訪問型サービス（基準緩和型）			
	通所介護			
	介護予防通所介護			
	通所型サービス（現行相当サービス）			
	通所型サービス（基準緩和型）			
介護保険事業所番号											（既に指定を受けている場合）	
指定を受けている他市町村名		
医療機関コード等									
備考１　「受付番号」「事業所所在市町村番号」欄には、記載しないでください。
２　既に指定に係る資料として糸魚川市長に提出されているもののうち、届出事項に変更があるものについては、上記添付書類とともに提出してください。