平成　　年　　月　　日
　糸魚川市長　　　　様
住所
申請者
氏名(名称・代表者)　　　　　　　　　印

補助金等交付申請書

　創業支援資金利子補給金の交付を受けたいので、糸魚川市補助金等交付規則の規定により、下記のとおり申請します。

記

1　交付申請額　　金　　　　　　　　　　円
　　　　同上算出基礎　「返済予定表」のとおり
2　消費税仕入控除税額の取扱い
　⑴　課税事業者となっており、消費税仕入控除税額が確定しているため、補助事業に要する経費から消費税仕入控除税額を減額した。
　⑵　課税事業者となっていないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑶　消費税仕入控除税額が確定していないため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　⑷　簡易課税事業者となっているため、交付申請額は、当該補助金に係る消費税仕入控除税額を減額していない。
　(注)　⑴、⑵、⑶、⑷のいずれかに○を付けること。
3　補助事業等の名称　　　　　　創業支援資金利子補給事業
4　補助事業等の目的及び内容
　　　　　　３年間の利子の補給を受けることにより、創業当初の経営負担の軽減を図る
5　補助事業等の完了予定年月日　　　　平成　年　月　日
6　添付書類　　返済予定表
　　　　　　　　融資実行時の計算書(実行時、初回の利子額がわかるもの)
7　補助金等の交付先
　　　　金融機関　
　　　　口座番号
　　　　口座名義
※　暴力団員等ではないことの誓約
私又は私が代表を務める団体等の役員は、糸魚川市補助金等交付規則第４条第３項に規定する暴力団員等ではありません。